לקראת פתיחת כל שנת לימודים על מנהל בית הספר לוודא כי קיימים טופסי הצהרת בריאות עבור כל אחד מהתלמידים בבית הספר וכי נעשו הפעולות המחייבות בעניין זה, כמפורט להלן:
1.1מחנך הכיתה יוודא עם תחילת הלימודים כי בבית הספר מצויה הצהרת בריאות עדכנית החתומה על ידי הורי התלמיד עבור כל אחד מתלמידי כיתתו.
1.2הורי תלמידים הסובלים מבעיה רפואית הגורמת למגבלה תפקודית יצרפו עם תחילת הלימודים, בצמוד להצהרת ההורים, סיכום רפואי חתום על ידי רופא וכן המלצות הנוגעות לשהייתו של התלמיד במסגרת מערכת החינוך והפעילות בה או מטעמה ולמגבלות העשויות לחול עליו. המלצות אלו משמשות בסיס להתנהלותו במוסד החינוכי או בפעילות מטעמו.
1.3מחנך הכיתה יקרא את כל הצהרות הבריאות והמידע הרפואי וישמור אותם במקום שהוגדר לשם כך במוסד החינוכי.
1.4על המחנך ליידע את המנהל על כל הערה רפואית המצוינת בטופס הצהרת הבריאות ובמידע הרפואי.
1.5על מנהל בית הספר לוודא, כי הצהרות הבריאות והמידע הרפואי לגבי כל התלמידים נמסרו למחנכים ונקראו על ידם, וכי הן נשמרות במקום נגיש וידוע לאחות בית הספר, לגורמים האחראים הרלוונטיים ולמגישי העזרה הראשונה.
1.6מנהל בית ספר יבחן את ההערות על בריאות התלמידים ויעביר את המידע המפורט במסמך הרפואי לגורמים הרלוונטיים במוסד החינוכי, כגון למורה לחינוך גופני, ולפי הצורך גם לכלל חברי הצוות במוסד.
1.7מנהל בית הספר יעביר את הצהרות ההורים לעיון צוות הבריאות של בית הספר הנותן את שירותי הבריאות לתלמיד.
1.8יש להדגיש כי המידע שההורים מוסרים בטופס הצהרת הבריאות יהיה גלוי רק למחנך הכיתה, לצוות הבריאות, למנהל ולמי שמנהל המוסד החינוכי החליט על פי שיקול דעתו להעבירו אליו במסגרת הצורך כאמור לעיל.
1.9מנהל בית הספר לא יאפשר לתלמידים אשר בטופס הצהרת הבריאות שלהם יש הערה לגבי קיום מגבלה תפקודית להשתתף בכל פעילות הכרוכה במאמץ גופני, בין אם הפעילות היא במוסד החינוכי או אם זוהי פעילות חוץ-בית-ספרית, אלא לאחר שיקרא את טופס ההצהרה וינחה את הצוות לפעול על פי ההוראות מהגורם הרפואי המטפל.
1.10אין לדרוש מההורים כל הצהרה נוספת או כל מסמך רפואי אחר מלבד הצהרת הבריאות. עם זאת, בית הספר רשאי לבקש רק מהורי התלמידים הסובלים מלקויות בריאות (ממחלות כרוניות), אשר מסרו את ההנחיות הרפואיות בצמוד לטופס הצהרת הבריאות שנמסר למוסד החינוכי, אישור מיוחד מהגורם הרפואי המטפל בתלמיד לקראת פעילות חינוכית בלתי שגרתית, כגון טיול או פעילות חוץ-בית-ספרית הכרוכה במאמץ גופני מיוחד. מומלץ כי צוות בית הספר יתייעץ עם צוות הבריאות בעניין.
1.11אין למנוע את השתתפותו של תלמיד שהוריו הצהירו על לקות בבריאותו בפעילות במסגרת המוסד החינוכי או מטעמו, אלא אם הוגבל על-פי המסמך הרפואי שהומצא על ידי ההורים.
1.12לקראת פעילות בית-ספרית שאינה שגרתית ודורשת מאמץ גופני מיוחד, כגון טיול ובו הליכה מאומצת וממושכת, שחייה וכד', יצרפו ההורים של כלל התלמידים הצהרה עדכנית, ובה הם יציינו שילדם אינו סובל ממחלה חריפה, כגון חום, שלשול, הקאות או קוצר נשימה, או מצב רפואי אחר העלול לסכן את שלומו במהלך הפעילות. במקרה שההורים יציינו שילדם סובל ממחלה חריפה. יש באפשרותם להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי יכולתו של ילדם להשתתף בפעילות שאינה שגרתית.
1.13בנספחים להלן מובאים טפסים שיש למלא. יש להקפיד על השימוש בטפסים אלה בלבד ולהוסיף בכותרת את לוגו המוסד החינוכי או את שמו הרשמי. אין להשתמש בטפסים אחרים.
2.1על מנהלת הגן לאסוף את טופסי הצהרת הבריאות מההורים, לקרוא בעיון את תוכנם ולהיערך לפעילות בגן בהתאם למגבלות השונות.
2.2על מנהלת הגן ליידע את צוות הגן במידע הרלוונטי.
נספח א: טופס הצהרת ההורים על מצב בריאותו של ילדם בבית הספר
שם בית הספר: _______________ היישוב: __________________
אל: מחנך/ת הכיתה, מר/גב' ______________________________
מאת: הורי התלמיד/ה _________ ____________ ___________
השם הפרטי מס' ת"ז הכיתה
תאריך הלידה: _________________ המין: ז/נ
הכתובת:____________________________________________
כתובת הדוא"ל: ______________________________________
שם האם: ___________ מס' הטלפון הנייד: __________________
שם האב: ____________ מס' הטלפון הנייד: __________________
א.אני מצהיר/ה כי (סמן את האפשרות הנכונה):
- לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בכל פעילות הנערכת בבית הספר ומטעמו.
- יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות בבית הספר ומטעמו, כדלקמן:
-פעילות גופנית
-פעילות בחדר כושר
-טיולים
-תחרות ספורט של בתי הספר
-פעילות אחרת: _____________________________
תיאור המגבלה: _______________________________
לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על-ידי:_______________
לתקופה: ___________________________________
- יש לבני/לבתי בעיה בריאותית כרונית. לא/כן.
פירוט מהות המחלה והמגבלות בפעילות:
_________________________________________
לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על-ידי:_______________
לתקופה: ___________________________________
- בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע: לא/כן.
פירוט: ____________________________________
- בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון: לא/כן.
פירוט: __________________________________________
אם סומן "כן" באחד מהסעיפים 5-2 לפחות, יש לצרף את המסמכים האלה:
- סיכום מידע רפואי עדכני המעיד על המצב הבריאותי או על הרגישות לתרופה או למזון.
- מצורף אישור רפואי הכולל התייחסות רופא למהות הבעיה הרפואית וכולל את המגבלות הנגזרות ממנה.
- מצורף אישור רפואי התקף לשנת הלימודים הנוכחית.
האישור ניתן על ידי: __________לתקופה: ___________
ב.אני מתחייב/ת להודיע למחנך/ת הכיתה על כל שינוי או
הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאות של
בני/בתי.
ג.אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לצוות החינוכי ו/או לצוות הבריאות בכל הקשור למצב הבריאות של בני/בתי.
ד.להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע את בית הספר על אודותיו:
__________________________________________
__________________________________________
ה.אני מאשר/ת כי ידוע לי שבמסגרת שירותי הבריאות, לתלמיד
יקבל/תקבל בני/בתי חיסון לפי תוכנית החיסונים הנקבעת
על ידי משרד הבריאות כמפורט להלן:
- בכיתה א': חיסון נגד חצבת - חזרת - אדמת - אבעבועות רוח
- בכיתה ב': חיסון נגד אסכרה (דיפתריה) - פלצת (טטנוס) - שעלת - שיתוק ילדים (פוליו) - חיסון נגד שפעת
- בכיתה ג': חיסון נגד שפעת
- בכיתה ח': חיסון נגד אסכרה (דיפתריה) - פלצת (טטנוס) – שעלת - חיסון נגד נגיף הפפילומה (HPV)
ו.אני מאשר/ת מתן חיסונים לבני/לבתי לפי תוכנית זו, אלא אם אודיע בכתב על התנגדותי לאחות בית הספר. אני מתחייב/ת להעביר את פנקס החיסונים כנדרש.
ז.לבני/לבתי הייתה תגובה חריגה למתן חיסון בעבר לא/כן
אם כן, פרט לאיזה חיסון:____________________________
תיאור התגובה: __________________________________
_____________________________________________
ח.אני מאשר/ת כי במסגרת שירותי הבריאות לתלמיד יעבור/תעבור בני/בתי בדיקות סקר על ידי צוות הבריאות, אלא אם אודיע על התנגדותי בכתב לאחות בית הספר.
ט.אני מאשר כי בני/בתי יעברו בדיקת בריאות הפה והשיניים על ידי רופא שיניים ויקבלו הדרכה של שיננית לגבי האופן שבו יש לשמור על בריאות הפה והשיניים.
י.אני מאשר את הסכמתי לקבל מסרון/SMS אודות בדיקות וחיסונים שילדי אמור לקבל במסגרת שירותי הבריאות לתלמיד.
יא.לפנייה כאשר מתעוררת בעיה רפואית הקשורה במחלה הכרונית יש ליצור קשר עם: _______________________
מספר טלפון: __________________________
___________ ______________ ______________
התאריך שמות ההורים חתימת ההורים
נספח ב: טופס בקשה לקבלת מידע והנחיות מרופא מטפל לגבי תלמידים במצבי בריאות מיוחדים
אל: הרופא המטפל
נודה לך על מתן מידע רפואי הדרוש לצוות החינוכי לשם היערכות בשגרה ולמתן סיוע בעת הצורך בשעות פעילות המוסד החינוכי וכן מידע על מצבי חירום אפשריים הנובעים ממצבו הבריאותי של התלמיד ודורשים סיוע או התייחסות מתאימה על ידי צוות המוסד החינוכי.
שם הילד: _____________ מס' תעודת הזהות שלו: ____________
תאריך הלידה: ______________ הכתובת: __________________
האבחנות
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
ההתייחסות הנדרשת בשעות הלימודים
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
הטיפול והסיוע המומלצים בשעת חירום (יש לפרט: תכשיר, מינון ומועד מומלץ לשימוש)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
שם הרופא: _____________ חתימה וחותמת: ________________
תאריך: ___________________
נספח ג: טופס הצהרת הורים לגבי העדר מגבלה בריאותית בעת פעילות שאינה שגרתית
שם הילד: _____________ מס' תעודת הזהות שלו: ____________
מהות הפעילות: _______________________________________
תאריך הפעילות: __________________________
לא ידוע לי כי בני/בתי סובלים כעת ממחלה חריפה (חום, שלשול, הקאות או קוצר נשימה) או ממצב רפואי אחר אשר עלול לסכן את שלומם במהלך הפעילות.
במקרה שמתעוררת בעיה רפואית הקשורה לפעילות שתתקיים, יש ליצור קשר עם: _____________________________
מספר הטלפון: __________________________
_____________ ________________ ______________
התאריך שם ההורה חתימת ההורה
נספח ד: טופס הצהרת ההורים על מצב בריאותו של ילדם בגן הילדים
גן הילדים: ________________ היישוב: ____________________
אל: הגננת מנהלת הגן: __________________________________
מאת: הורי התלמיד/ה: _____________ ____________ _______
השם הפרטי ושם המשפחה מס' ת"ז הגיל
א.אני מצהיר/ה כי (סמן את האפשרות המתאימה):
- לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעת מבני/מבתי להשתתף בפעילות הנערכת בגן ומטעמו.
- יש לבני/לבתי בעיות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנערכת בגן ומטעמו, כדלקמן:
-פעילות גופנית
-טיולים
-פעילות אחרת: ____________________________
תיאור המגבלה: ______________________________
__________________________________________
לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על-ידי: ______________
לתקופה: ___________________________________
- יש לבני/לבתי בעיה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכד'). לא/כן פירוט הבעיה: ______________________________
________________________________________
מצורף אישור רפואי המעיד על הבעיה ומתאר את מהותה. האישור ניתן על ידי: ____________________________
לתקופה: ___________________________________
השם, הכתובת ומספר הטלפון לפנייה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית:___________________________
__________________________________________
ב.אני מתחייב/ת להודיע לגננת מנהלת הגן על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי.
ג.אני אחראי/ת לוודא שצוות הגן יקבל הנחיה לגבי העזרה הראשונה הנדרשת לבני/לבתי במקרה חירום בשל מצבו/ה הבריאותי.
ד.לפנייה כאשר מתעוררת בעיה רפואית הקשורה במחלה הכרונית יש ליצור קשר עם: _______________________________ מספר טלפון: __________________________
____________ ____________ ______________
התאריך שם ההורה חתימת ההורה